Autorisation de sortie du territoire (AST)

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur en cas de changement de filiation (Modèle de document)

Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l’officier de l’état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents
Identité des parents	mère/père	père/mère
Nom de famille	Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents	Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu de naissance
Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique
Nom unique
Nom unique

Choix du nom : double nom
Double nom
1ère partie – 2nde partie

Signature des parents
mère/père	père/mère
À lieu, le date Signature :	À lieu, le date Signature :

Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.