Autorisation de sortie du territoire (AST)

Demander l’ouverture des droits à l’Assurance maladie (Formulaire 15763*02)

 Accéder au Formulaire – Cerfa 15763*02 

Ce formulaire permet de demander l’ouverture de ses droits à l’Assurance maladie.

Il est valable que vous dépendiez du régime général ( CPAM ) ou du régime agricole ( MSA ).

Le formulaire comporte la liste des justificatifs à fournir selon la situation du demandeur (exemple : exercice d’une activité professionnelle).